主催キャンプ健康状況等フォーム

お名前(フルネームでお願いいたします) (必須)

参加キャンプ(必須)

緊急連絡先電話番号
緊急連絡先電話番号2(上記に連絡が取れない場合)

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下記の項目にお答え下さい。
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現在特別に留意しなければならない健康上の問題がございますか?
いいえはい

食べ物のアレルギーがありますか?
いいえはい

・食べ物のアレルギーがある方は、具体的に食品名・症状等を記入ください。

その他のアレルギーがありますか?
いいえはい

・その他のアレルギーのある方は、具体的に記入ください。

現在服用している薬がありますか?
いいえはい

・服用している薬で、キャンプ中の服用が必要な場合 服用方法等詳細(服用のタイミング等)をご説明ください。

健康上の理由で活動を制限されていることがございますか?
特になしあります

・「あります」場合、具体的にご説明をお願いします。

その他・備考:

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来場方法等 
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来場の予定について
電車〜徒歩自動車

お帰りの予定について
電車〜徒歩自動車