御名前 フリガナ 性別 男 女
生年月日:年(西暦でお願いします) 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月日(キャンプ保険加入の為に必要です)
学年 小学 中学 高校 大学 無 1 2 3 4 5 6 無 年 保護者名(高校生以下の方のみ) 関係教会名教会
郵便番号(7桁でお願いします) ご住所 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 山梨県 茨城県 栃木県 長野県 その他
電話番号 ファックス番号
メールアドレス メールアドレス (再度入力)
部分参加の有無 無 有 1 2 3 4 6 7 8 11 12 月日 朝食 昼食 夕食 泊 〜 1 2 3 4 6 7 8 11 12 月日 朝食 昼食 夕食 泊 迄 (例:8月15日 泊 〜8月17日 昼食 迄)
◎いくつかの質問にお答えください。 ・奥多摩バイブルシャレー主催キャンプの参加は? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上 回目 ・教会に行っていますか? はい ときどき いいえ ・イエス・キリストを救い主として信じていますか? はい いいえ わからない ・洗礼の有無 有 無 幼児 不明
その他ご健康上の留意点等
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