御名前　フリガナ

性別　男 女

生年月日：19年（西暦でお願いします) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月日（キャンプ保険加入の為に必要です)

学年 小学 中学 高校 大学 無 1 2 3 4 5 6 無 年
保護者名（高校生以下の方のみ）

関係教会名教会　

郵便番号(７桁でお願いします)　
ご住所 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 山梨県 茨城県 栃木県 長野県 その他

電話番号　　ファックス番号

メールアドレス
メールアドレス (再度入力)

部分参加の有無　 有 無 　 1 2 3 4 6 7 8 11 12 月日 　 朝食 昼食 夕食 泊 〜 　 1 2 3 4 6 7 8 11 12 月日 　 朝食 昼食 夕食 泊 迄
　　　　　　　　　　　（例：8月１５日 泊 〜８月17日 昼食 迄）

◎いくつかの質問にお答えください。
・奥多摩バイブルシャレー主催キャンプの参加は？　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上 回目
・教会に行っていますか？ はい ときどき いいえ
・イエス・キリストを救い主として信じていますか？ はい いいえ わからない
・洗礼の有無　 　 有 無 幼児 不明